CONCOURS NATIONAL FEDERATION DES ALLIANCES FRANCAISES D’ITALIE
DELFISTI SULLA CRESTA DELL’ONDA   2011-2012 1e édition

BULLETIN D’INSCRIPTION

COORDONNEES DU CANDIDAT SELECTIONNE. :

NIVEAU :       
o	B1             NOTES : ...../100  P.E......../25 ;      P.O.........../25 ;      C.E........../25 ;    C.O......./25
o	B2             NOTES : ...../100   P.E......../25 ;      P.O.........../25 ;      C.E........../25 ;    C.O......./25

CENTRE D’EXAMEN DE REFERENCE :................................ .......SESSION DE :...............................

A.F. DE REFERENCE (si différente du précédent) :	

N° CANDIDAT :..........................................................................................................................   
 
NOM DE FAMILLE :...................................... 	PRENOM :	

NE(E) LE :....../......./............ A (ville) :................................PROV :.............................................

ADRESSE :.....................................................................VILLE :............................................

CODE POSTAL :....................................................... NATIONALITE : 	

TELEPHONE :		PORTABLE :	

ADRESSE MAIL :....................................................CODE FISCAL :..................................................

COORDONNEES D’UN PARENT OU D’UN TUTEUR (pour les mineurs) :

NOM DE FAMILLE :	..................................................PRENOM :..............................................................

ADRESSE :.....................................................VILLE :............................................................................

PAYS :	.............................................PIECE D’IDENTITE :........................................................................

TELEPHONE :		PORTABLE :	

DATE....................................

           SIGNATURE DU  CANDIDAT			             SIGNATURE ET CACHET
(d’un parent ou du tuteur pour les mineurs) 	           DU RESPONSABLE DU CENTRE D’EXAMEN

........................................................................		...................................................................................

Par cette signature, le concurrent (ou la personne ayant signé ce formulaire et représentant l’autorité parentale pour les mineurs) reconnaît avoir pris connaissance de l’intégralité du règlement et affirme en accepter tous les termes.
In relazione alla normativa di cui alla Legge 675/96 sulla privacy i partecipanti acconsentono al trattamento dei dati personali richiesti ai fini di ricevere comunicazioni relative al concorso. 

SIGNATURE :(d’un parent ou du tuteur pour les mineurs) ......................................................................